經(jīng)顱磁刺激的作用原理
經(jīng)顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation,TMS）是始于上世紀80年代的一種非侵入性的神經(jīng)刺激技術(shù)。而在我國，在1988年由華中科技大學成功研制出第一臺經(jīng)顱磁刺激儀，并在2005年，由華中依杰與同濟醫(yī)學院合作研制出了第一臺rTMS，同時逐漸應(yīng)用于臨床。 經(jīng)顱磁刺激的作用機制是基于電磁感應(yīng)和電磁轉(zhuǎn)換原理。經(jīng)顱磁刺激的線圈通電后產(chǎn)生感應(yīng)電場，線圈周圍可產(chǎn)生感應(yīng)磁場，磁場透過顱骨作用于大腦皮質(zhì)，具有改變皮質(zhì)興奮性，大腦神經(jīng)元可塑性及調(diào)節(jié)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放作用。 一般TMS線圈產(chǎn)生的脈沖磁場可以穿透2至3厘米的距離，這個距離剛好可到達皮層。而一些深部TMS設(shè)備，可以影響到大腦更深部位，但是目前還處于早期臨床試驗階段。 根據(jù)線圈釋放的脈沖數(shù)量，可分為單脈沖TMS，成對脈沖TMS，重復(fù)脈沖TMS。其中，在臨床中作為治療手段的主要是重復(fù)脈沖TMS（rTMS），這是指在 TMS 基礎(chǔ)上，反復(fù)對靶區(qū)施加一連串單個脈沖，從而對靶區(qū)產(chǎn)生長遠療效。 基于低頻及高頻刺激不同的生理特性及其風險程度分類，通常將刺激頻率＞ 1Hz 的 rTMS 稱為高頻rTMS，具有易化作用 ；頻率≤ 1Hz 的 rTMS 常稱為低頻 rTMS，對皮質(zhì)區(qū)具有抑制作用。 由于 rTMS 具有非創(chuàng)傷性、經(jīng)濟、安全等特性，其應(yīng)用在基礎(chǔ)神經(jīng)科學和臨床精神病學的診斷、治療及科研方面均得到很大發(fā)展。 治療抑郁癥和雙相障礙的效果如何？ 已有大量臨床實踐和研究證實，對于臨床一線藥物治療效果不佳、或無法耐受抗抑郁藥物副作用的重度抑郁患者，rTMS是一種效果較明顯的物理治療，并且能對患者的認知功能的改善有促進作用，尤其對思維、學習記憶有提高作用。 2002年，加拿大健康署便率先批準使用rTMS治療難治性抑郁癥患者；2008年，rTMS獲美國FDA批準用于抑郁癥的治療，同時規(guī)定患有抑郁癥的成年患者在抑郁發(fā)作時，經(jīng)一種抗抑郁藥足量足療程治療后，抑郁癥狀仍改善不明顯的患者可接受rTMS的治療。 不過，有相關(guān)文獻指出，傳統(tǒng)rTMS治療在4~6周內(nèi)才可逐步對患者的情緒癥狀進行改善，所以并不適合某些具有嚴重自殺傾向的重度抑郁患者。目前，有關(guān)加速型TMS的相關(guān)研究正在開展中，有望更迅速地改善患者的抑郁癥狀。 在利用rTMS治療雙相障礙方面，有采用有前額葉20Hz與1Hz的對照研究，結(jié)果顯示出抗躁狂療效和較好的耐受性，但需進一步研究。 另外一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，rTMS對抑郁發(fā)作有明確療效，但亦有研究結(jié)論對此提出質(zhì)疑。目前關(guān)于rTMS治療雙相障礙研究及報道都很少，這很大程度上是因為不少研究發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS 對大腦皮質(zhì)的興奮作用容易導致患者轉(zhuǎn)躁。 因此，患者接受rTMS治療前，需謹慎評估是否有過服用抗抑郁藥物治療時出現(xiàn)的躁狂病史，以降低躁狂風險。 但已有的幾項小樣本的研究顯示，rTMS結(jié)合心境穩(wěn)定藥對于改善雙相情感障礙具有一定療效。 相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙躁狂相的患者在常規(guī)服用心境穩(wěn)定藥治療的同時，接受了為期10天的rTMS治療后，患者的楊氏躁狂量表和臨床總體印象量表評分均有顯著改善（即躁狂癥狀有所緩解）。 但對于rTMS治療躁狂癥狀療效的評價，仍需要大樣本研究進行驗證，并探索最佳的治療模式。 做重復(fù)經(jīng)顱磁刺激會有不良反應(yīng)嗎？ 目前, 對 rTMS 的研究還沒有發(fā)現(xiàn)對認知或心血管方面的影響, 甚至rTMS 對認知有部分改善作用。 有關(guān)rTMS 副反應(yīng)的常見報道有頭痛、頭部不適、純音聽力障礙、耳鳴等。rTMS 引發(fā)的頭痛是一種輕度的、短暫的緊張性頭痛, 與頭皮及頭部肌肉緊張性收縮有關(guān), 應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑如阿司匹林后可以緩解。 而rTMS 引起的聽力受損也是短暫和相對輕微的。一般來說, 患者在治療期間配戴耳塞, 可以使?jié)撛诘穆犃p傷降低到最低程度。 人們最為關(guān)注的 rTMS 的不良反應(yīng)是它可能引起癲癇發(fā)作。不過，這個不良反應(yīng)的發(fā)生幾率很低。有研究人員總結(jié)分析了數(shù)千例接受 rTMS 治療的病例，只有1例抑郁癥患者和6例正常人出現(xiàn)一過性癲癇發(fā)作。 而且，其誘發(fā)癲癇的危險因素為顱腦腫瘤、卒中、炎癥、嚴重創(chuàng)傷、顱高壓、特發(fā)性癲癇、未加控制的癲癇、近期服用降低癲癇發(fā)作閾值的藥物、嚴重酗酒及使用神經(jīng)興奮性藥物者。 因此, 在選擇rTMS 時, 應(yīng)該排除以上情況，除非獲益明顯大于風險。頻率高于 10Hz 的刺激更可能引發(fā)癲癇發(fā)作，尤其是有癲癇家族遺傳史的患者應(yīng)慎用，必要采取此治療時應(yīng)配備搶救設(shè)備。 總體而言，現(xiàn)有的治療和數(shù)據(jù)顯示，rTMS 是一種安全的治療方法。 有的患者和家屬將rTMS與改良電休克療法（MECT）作對比，這兩種治療哪一種效果更好？ rTMS及MECT均為通過物理干預(yù)方法改變大腦神經(jīng)元活性，從而改善認知，調(diào)節(jié)情緒變化。與MECT比較，rTMS無需麻醉，且對認知損害較少，因此在臨床上有更高的使用價值和發(fā)展前景。 但是，一些薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對于伴有精神病性癥狀的患者，rTMS的療效不如MECT。 對于雙相障礙僅作為輔助治療 總體而言，rTMS 是一種全新作用機制的非侵入性的治療方法, 為雙相抑郁的臨床及研究提供了一種新的途徑。 rTMS與藥物治療的相互作用少，可以作為雙相抑郁的輔助治療，在治療過程中, 無需調(diào)整既往治療方案，而且與傳統(tǒng)抗抑郁藥物相比，rTMS轉(zhuǎn)躁風險相對較低，這些都是rTMS的優(yōu)勢。 不過，目前關(guān)于 rTMS 治療雙相抑郁的研究模式大多限于藥物的輔助治療, 關(guān)于 rTMS 單一治療雙相抑郁的療效還缺乏數(shù)據(jù)支持。 因此，廣大患者、家屬必須意識到rTMS僅是一種輔助治療手段，非主要治療手段。基于其有一定的誘發(fā)躁狂的副作用，用于雙相治療的研究樣本又少，父母選擇時應(yīng)多加注意。 而且，運用rTMS治療的時候，針對不同疾病、不同病情階段、不同個體，治療的刺激頻率、強度、時間、脈沖數(shù)量等等都是有差異的，這對rTMS操作師的技術(shù)要求也很高。因此，患者及家屬在選擇rTMS時不僅要考慮治療是否有效，還要考慮操作師的技術(shù)。 而且，在rTMS治療起效后，父母一定要抓緊病情改善的窗口期，尋求專業(yè)的心理治療，為患者修復(fù)創(chuàng)傷。 基于多學科診療模式（MDT）的角度，我認為，心理治療結(jié)合rTMS的效果將更明確。如果能將深度催眠下病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH）與rTMS結(jié)合，有望令患者更高效、快速地康復(fù)。 另外，我反復(fù)強調(diào)，無論父母選擇了哪一種治療方法和方案，都必須加強自我反省及提升，改善親子關(guān)系和家庭關(guān)系。 父母如果意識到自己曾對孩子造成傷害，可以在患者情緒較穩(wěn)定的階段向孩子道歉，患者將更容易接受，也更有可能形成新的記憶并逐步穩(wěn)固下來，這對創(chuàng)傷修復(fù)和后續(xù)康復(fù)很有幫助。 參考文獻： 1、沈漁邨精神病學第6版 2017年 2、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥及對自殺風險影響的研究進展，戴立磊等，國際精神病學雜志 2015 年第 42 卷第 1 期 3、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療雙相抑郁的臨床研究進展，李凝等，中國健康心理學雜志 2012 年第20 卷第 11 期 4、高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的研究進展，胡希文等，國際精神病學雜志 2016 年第 43 卷第 1 期 5、抑郁癥物理治療的研究進展，王靚等，世界最新醫(yī)學信息文摘 2018 年第 18 卷第 28 期 6、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在精神疾病中的應(yīng)用，于淼，國際精神病學雜志 2019 年第 46 卷第 2 期 7、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病的研究進展，張彤，臨床醫(yī)藥文獻雜志，2018 年第 5 卷第 39 期
